Llegó el copago sanitario…

    Supongo que habrás oído hablar del copago. Supongo también que asociarás este concepto al hecho de que tienes que pagar más —aún más de lo que ya pagabas antes— cada vez que necesites recibir atención médica y, debido a esto, estoy seguro de que te indignarás cada vez que escuches oír hablar de su implantación. En este artículo trataré de darte, con la máxima claridad que me sea posible, una perspectiva general del concepto y, en concreto, realizar un análisis del mismo desde una perspectiva económica.

    El copago consiste, básicamente, en la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos. En cuanto a los tipos se pueden distinguir, entre otros, los siguientes: sobre servicios de atención médica (atención primaria, servicios de urgencia, atención especializada, etc.), servicios hoteleros (hospitalizaciones), sobre medicamentos y farmacia, etc.

    Uno de los aspectos más interesantes sería preguntarse por qué surge la idea del copago. Entre los motivos fundamentales destacan dos: en primer lugar, el hecho de que el gasto público en sanidad ha crecido a mayor ritmo que el PIB en los países de la U.E. (se estima que en 2050 el gasto en salud para el caso de España podría rondar el 15% del PIB, oscilando actualmente entre el 9% y el 10%); en segundo lugar, el hecho de que existen argumentos de peso que hacen presagiar que dicha divergencia tenderá a agudizarse en un futuro próximo. Algunos de los motivos que respaldan esta hipótesis son los siguientes: el envejecimiento de la población, lo que conlleva un aumento de la tasa de dependencia (se estima, para el caso de España, que dicha tasa será del 61,40% en 2029, del 74,77% en 2039 y del 89,66% en 2049); el tratamiento de enfermedades crónicas (en la actualidad supone entre el 60% y el 80% de la utilización de los servicios sanitarios) y el hecho de que la introducción de nuevas tecnologías ha propiciado la aparición de nuevos medicamentos, tratamientos y procedimientos médicos que permiten atender enfermedades que antes no podían ser atendidas.

        «El copago consiste, básicamente, en la participación directa del paciente en parte del coste de los servicios sanitarios en el momento de utilizarlos».

    Como no podía ser de otra manera, en este ámbito España también se encuentra a la cola de Europa… Supongo que lo imaginabas, ¿no? Y si te dijese que junto con Dinamarca y Reino Unido son los tres únicos países que sólamente aplican el copago en el ámbito farmacéutico (no lo aplican ni en el ámbito de la atención primaria, ni en especialidades, ni en hospitalizaciones, ni en servicios de urgencia). Es un hecho que los niveles de copago en España son los más reducidos de Europa. ¿No te parece curiosa esta situación? Por un instante podría parecer que las distintas corrientes ideológicas de nuestro país sólo utilizasen a Europa como argumento para implantar las políticas que a cada cual le conviniese «Europa cuando me interesa» y, de otro lado, también por un instante, podría parecer que España se escapase de esa imagen de país tercer mundista que tanto se empeñan en vender y tanto nos empeñamos en adquirir. El instante ha acabado. Algunos ejemplos de las distintas formas en que se aplica el copago en los países de la U.E. serían los siguientes: en el ámbito de la atención primaria, bien mediante una tarifa fija (Portugal 5€, Alemania y Austria 10€, Finlandia 13,70€, Noruega 23,5€), bien mediante un porcentaje de la visita médica (Bélgica 8%, Luxemburgo 12%, Francia 30%). En el ámbito de la atención hospitalaria, bien mediante por día de hospitalización (Austria 8€, Suecia 8,76€, Alemania 10€), bien de forma proporcional al coste de hospitalización (Noruega 20%), bien de forma mixta (Francia proporcional 20% + 18€/día).

    Sí, aunque te resulte difícil de creer hay argumentos a favor y aunque te parezca casi surrealista no se basan en el empobrecimiento masivo de la población por parte de los amos del mundo… En primer lugar, se establece una relación directa entre coste y servicios obtenidos (obliga a los usuarios a comparar coste con beneficio); en segundo lugar, puede incentivar la revelación de preferencias de los usuarios facilitando la provisión óptima de bienes y servicios; en tercer lugar, aumenta la visibilidad y transparencia del coste de los servicios públicos (intentar acabar con la falacia de que la sanidad es gratis…); en cuarto lugar, reducir la necesidad de imponer o aumentar otros impuestos que producen mayores distorsiones.

    Pero claro, también existen argumentos en contra: en primer lugar, puede originar efectos regresivos si se aplica sin tener en cuenta el nivel de renta (los enfermos de menor renta gastan mayor proporción de renta que los enfermos de mayor renta); en segundo lugar, puede afectar negativamente el estado de salud de los individuos con menor renta; en tercer lugar, mayor impacto sobre los enfermos crónicos; en cuarto lugar, sistema de repago (la sanidad no es gratis, gran parte de los impuestos que pagamos van destinados a financiar dichos gastos).

        «Es un hecho que los niveles de copago en España son los más reducidos de Europa».

    Otra cuestión esencial es preguntarse qué fin/fines persigue el copago. Para responder a esta pregunta hay que distinguir, a priori, dos finalidades capitales. En primer lugar una finalidad recaudatoria que persigue incrementar los ingresos para sufragar el incremento de los gastos sanitarios y garantizar la viabilidad del sistema nacional de salud, ¿te suena de algo? Y, en segundo lugar, una finalidad disuasoria que persigue reducir los usos inadecuados e innecesarios de los servicios sanitarios. Me pregunto si alguien se ha preocupado por un tercer motivo que sería incentivar la responsabilidad individual…

    Para continuar con el análisis de los objetivos, es preciso que comprendas un concepto muy utilizado en economía. Este concepto es conocido como la elasticidad precio de la demanda, que indica cuánto varía la demanda cuando el precio varía un 1% (si la demanda es elástica, ésta variará significativamente cuando varía el precio, mientras que si la demanda es inelástica, ésta permanecerá prácticamente constante ante variaciones del precio).

    Utilizando dicho concepto, se puede observar que las dos finalidades, mencionadas anteriormente, entran en conflicto, ya que si la finalidad esencial fuese reducir la demanda, el copago debería aplicarse sobre servicios con una demanda más elástica (si se incrementa el precio en estos servicios, la demanda caerá significativamente); mientras que si el objetivo fundamental es maximizar la capacidad recaudatoria, el copago debería aplicarse sobre los servicios con menor elasticidad (si se incrementa el precio en estos servicios, la demanda no caerá significativamente ante la subida del precio y, por tanto, se incrementará la recaudación).

    Ahora te expondré algunos de los múltiples problemas que, desde el punto de vista económico, plantea la implantación del copago.

        A) Principio del beneficio. No pocos autores han defendido la idea de que la implantación del copago debe girar en torno al principio del beneficio (cada cual que pague en función del beneficio que le reporte por la recepción de la atención sanitaria recibida). En mi opinión, este argumento, además de ser simplista, está plagado de problemas, como por ejemplo: ¿cómo se cuantifica el beneficio que se obtiene? ¿Qué pasaría con la redistribución? Además de que existiría un elevado riesgo de exclusión ya que una persona que, por ejemplo, obtenga una renta de 671€ al mes, debería obtener un beneficio muy elevado al recibir la atención sanitaria, para compensar el enorme coste que le supondría, con la renta disponible que posee, hacer frente al copago; si bien es cierto que para corregir, en parte, los problemas de redistribución y la exclusión, se podría conseguir introduciendo el principio de la capacidad de pago (que cada individuo pague en función de los medios económicos de que disponga).

        B) Racionalización. Las condiciones óptimas para que se pudiese conseguir la racionalización en el consumo de los servicios sanitarios serían las siguientes: En primer lugar, que el grado de obligatoriedad del consumo fuese bajo. En segundo lugar, que la elasticidad precio de la demanda no sea nula o muy reducida. No obstante, en la realidad, ambos puntos son difíciles de cumplir ya que, en primer lugar, los servicios médicos no tienen buenos sustitutos y, en general, es difícil dejar de consumirlos o reemplazarlos (si te abres la cabeza más pronto que tarde tendrás que ir al médico), y, en segundo lugar, en la atención sanitaria se establece lo que se suele denominar una relación principal-agente en la que el usuario no escoge qué servicios sanitarios recibe sino que es el médico el que decide sobre su demanda de servicios. Además de estos problemas, existen otros como el interrogante de los efectos disuasorios a largo plazo (existen numerosos estudios en los que se observa que el usuario se podría adaptar al nuevo precio y, por tanto, no reduciría su demanda), o podría ocurrir que se desviase la demanda hacia otros servicios donde el copago bien no exista o bien sea más reducido.

        C) Regresividad. Como se ha mencionado con anterioridad, para evitar la regresividad (los enfermos de menor renta gastan mayor proporción de renta que los enfermos de mayor renta), debe existir una relación entre el copago y la renta del individuo, esto se podría hacer mediante aportaciones diferentes según la renta, mediante deducciones fiscales en el IRPF, etc. Sin embargo, en este punto también existen no pocas complicaciones, como por ejemplo, ¿cómo se determinaría el nivel de renta de los individuos cuyas rentas no provengan del trabajo? ¿Habría que incluir la riqueza del individuo entre los parámetros que se deben tener en cuenta para determinar la cuantía del copago?, ¿se deberían tener en consideración factores personales además de la renta o la riqueza? ¿Habría que introducir exenciones en función de la edad?

        D) Corresponsabilidad individual Para incentivar la responsabilidad del potencial usuario se podrían poner en práctica los siguientes mecanismos: copagos reducidos y con pocas exenciones estableciendo un límite máximo a la aportación realizada por cada individuo durante un determinado periodo de tiempo (se ha demostrado que es muy significativo el efecto desincentivador que produce la aplicación de copagos de cuantías reducidas de 1 ó 2€), o bien, desincentivar comportamientos poco responsables (penalización por no asistir a una cita programada en atención primaria).

    Como evidencia empírica cabe destacar el experimento diseñado más completo, caro y famoso de la historia de la economía de la salud: el Health Insurance Experiment, financiado por la corporación Ran. Éste se llevó a cabo entre 1975 y 1982. La muestra estaba formada por 2756 familias asignadas aleatoriamente a uno de entre cinco planes de seguro médico, algunos de estos planes fueron: 1) ninguna tasa de copago por parte del usuario, 2) el copago sólo afectaba a la asistencia extrahospitalaria (visitas a domicilio), 3) la tasa de participación del usuario se situaba en el 95% de los gastos. Para todos los planes había un techo de 1000$ por familia al año o bien el 5, 10 ó 15% de la renta, lo que fuese menor. Las conclusiones más importantes a las que llegó dicho experimento fueron las siguientes: 1) el precio —y los mecanismos de participación en costes— tienen un efecto claro de reducción del consumo médico, 2) se observa diferencias de elasticidad entre los distintos servicios (la elasticidad más baja se observó en las hospitalizaciones, mientras que la elasticidad más alta se observó en servicios que dependen fundamentalmente de decisiones del paciente), 3) La probabilidad de no ser atendidos fue mucho mayor para los usuarios con rentas más bajas, 4) el impacto era considerablemente mayor en los niños respecto de los adultos.

    Para acabar, me gustaría transmitirte las siguientes conclusiones. La efectividad disuasoria del copago depende crucialmente de la elasticidad de la demanda. Dicha elasticidad es diferente según los servicios médicos. El impacto en el consumo depende muy decisivamente de la cuantía del copago. Tanto desde el punto de vista teórico como práctico, los argumentos a favor del uso de copagos para reducir el «exceso» de utilización, son muy débiles cuando el copago se aplica a servicios cuyo consumo depende sobre todo del proveedor (el médico). La medida tiene indudables implicaciones de equidad puesto que la elasticidad de damanda no es uniforme para ricos y pobres ni para niños y adultos. Los mecanismos para salvaguardar la equidad mediante exenciones o escalas de copagos diferentes para ciertos grupos de población o de servicios, tienen costes administrativos y de implementación importantes que pueden llegar a neutralizar el ahorro conseguido con el copago.

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Pies de foto:

[Imagen principal] Adrià Fruitós (2014) Llegó el copago…

Bibliografía:

ALBI, E. et al. (2000) Economía Pública II. Barcelona: Ariel Economía.

MÁS, N. ; CIRERA, L. ; ViÑOLAS, G. Los sistemas de copago en Europa, Estados Unidos y Canadá: implicaciones para el caso español. DI-939 IESE, nov 2011.

«Copago: conclusiones desde la evidencia científica», en SOLANS, P. (coord.). Documentos semFYC nº29.

«¿Qué sabemos del impacto de los copagos en atención sanitaria sobre la salud? Evidencia y recomendaciones», en PUIG, J. (coord.). La corresponsabilidad individual en la financiación pública de la atención sanitaria. Fundación Rafael Campalans. Informes FRC nº1.